Ortopedia

lesioni della cuffia dei rotatori, anatomia e principi di biomeccanica

La cuffia dei rotatori è formata da quattro tendini che permettono, congiuntamente con il deltoide e i muscoli scapolari, il movimento della spalla sui vari piani dello spazio. I tendini che formano la cuffia sono: Sottoscapolare, Sovraspinato, Sottospinato, Piccolo Rotondo. Il Capo Lungo del Bicipite attraversa l’articolazione e almeno in parte sembra coadiuvare la cuffia nella funzione di depressore della testa dell’omero. L’alterazione dell’azione della cuffia per una lesione del Sovraspinato e del Sottospinato porta inevitabilmente al prevalere dell’azione del Deltoide che quindi spinge la sommità della testa dell’omero (e pertanto la cuffia), contro l’acromion. Tale situazione è evolutiva col progredire dell’età e con l’aumentare dell’ampiezza della lesione tendinea.

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
La rottura della cuffia dei rotatori, a spessore parziale o totale, è presente in maniera asintomatica in una percentuale considerevole della popolazione. La percentuale tocca il 20% della popolazione ed è più probabile che affligga l’arto dominante. i maggiori fattori di rischio sono l’età e la presenza di traumi ripetuti. Esistono delle evidenze scientifiche che ci sia una predisposizione genetica alla lesione della cuffia dei rotatori che porta alla presenza di una lesione controlaterale non sintomatica nel 33,5% dei casi. Il fumo di sigaretta è fortemente associato con la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori.

DIAGNOSI
La diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori è clinica e si avvale dell’utilizzo di decine di test funzionali che permettono di diagnosticare non solo i differenti tendini interessati ma persino le dimensioni della lesione. Chiaramente la diagnosi clinica non è sufficiente per poter dare indicazioni terapeutiche poiché non è in grado di stabilire l’età e la qualità dei tessuti interessati. Gli esami fondamentali sono: RX, Ecografia e RM.

ATROFIA MUSCOLARE
Le fibre muscolari dei muscoli della cuffia vanno incontro a un’evoluzione fibro-adiposa e all’atrofia muscolare con il passare del tempo dall’inizio della lesione tendinea. Un muscolo atrofico e con fibre muscolari sostituite da tessuto adiposo non ha più caratteristiche tali da garantire un recupero della forza nel post-operatorio oltre a essere soggetto ad un’alta percentuale di recidiva.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Nei pazienti più giovani ed attivi, soprattutto in caso di lesione traumatica e con disturbo funzionale, è previsto il trattamento chirurgico. Tale trattamento chirurgico, un tempo effettuato sempre a cielo aperto, ora viene effettuato prevalentemente in artroscopia. L’artroscopia permette di accedere all’articolazione con piccoli accessi chirurgici. Non deve essere considerato un intervento in tono minore poiché con tale via si eseguono le stesse procedure chirurgiche del “cielo aperto”, ma ha il principale vantaggio di essere più conservativo sui tessuti molli circostanti.

Recidive Post-Chirurgiche

Una lesione della cuffia dei rotatori, insorta in maniera traumatica o degenerativa, può andare incontro ad una recidiva di rottura. Tale recidiva varia dal 10% al 90% del totale dei pazienti trattati chirurgicamente ed è in stretta relazione alla quantità del tessuto tendineo. I fattori di rischio più importanti sono l’età oltre i 65 anni e la grandezza della lesione.

RIABILITAZIONE POST-CHIRURGICA
La riabilitazione è una parte fondamentale del programma chirurgico e una sua sottovalutazione può determinare un insuccesso dello stesso. Anche in questo caso sono previste varie fasi che permettono nello stesso tempo la guarigione biologica del tendine e il recupero del normale movimento della spalla su tutti i piani.
Fase 1 – Recupero del ROM completo e Controllo del dolore
Non prevede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori, ma solo di analgesici. La riabilitazione prevede una cauta mobilitazione passiva, sia a cura del fisioterapista, sia autoassistita. Questa fase normalmente si sovrappone alla successiva e deve tener conto del tempo biologico di guarigione del tendine che è di circa 6 settimane.
Fase 2 -Recupero dell’articolarità attiva
Il recupero del movimento attivo dovrebbe iniziare a circa 5 settimane dall’intervento con una cauta mobilitazione attiva associata ad una rieducazione in acqua. L’acqua permette una riduzione dei carichi e pertanto permette a un tendine in via di guarigione il recupero passivo della forza.
Fase 3 – Esercizi di potenziamento
Normalmente non prima di 8-10 settimane dall’intervento. Tali esercizi vanno effettuati con elastici leggeri e ripetizioni frequenti.
Fase 4 – Programma di mantenimento
Può durare fino a un anno dall’intervento e deve essere gestito dal paziente in prima persona, sotto la supervisione di un fisioterapista con sedute saltuarie.

lesioni del legamento crociato anteriore

ANATOMIA E PRINCIPI DI BIOMECCANICA
I legamenti del ginocchio, connettendo due regioni ossee (il femore e la tibia), svolgono una funzione di stabilizzazione delle due estremità ossee e partecipano al controllo del movimento di rotazione e di flesso-estensione.
Un tipico meccanismo di lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è un movimento rotatorio improvviso, come ad esempio, durante un repentino cambio di direzione o una brusca decelerazione un rumore tipo “crack”, la presenza di dolore, l’instabilità, ed il gonfiore immediato, sono i segni tipici di una lesione acuta dell’LCA.
Oltre alla perdita della stabilità articolare, le lesioni del legamento crociato anteriore possono causare danni ad altre strutture articolari, come ad esempio, i menischi, la cartilagine articolare ed i legamenti collaterali.
Tali lesioni, sono tanto più gravi quanto più la lesione legamento è di vecchia data. Una lesione o rottura dell’LCA non ha alcuna possibilità di guarigione e spesso richiede un intervento impropriamente detto di “ricostruzione” giacché più propriamente si tratta di un intervento di trapianto.

IL DOLORE
Il dolore dopo una lesione del LCA può essere variabile, essendo modesto in alcuni casi mentre in altri può essere acutissimo tanto da impedire i movimenti del ginocchio stesso.
Anche la tumefazione, dovuta alla rottura dei capillari presenti all’interno del LCA può essere variabile. I segni di un processo infiammatorio possono essere tanto intensi da richiedere un’Immobilizzazione provvisoria o la somministrazione di adeguata terapia medica.
Desideriamo pertanto fornire alcune indicazioni terapeutiche per un completo e celere recupero della funzione del ginocchio al fine di consentire la ripresa di una normale attività lavorativa o consentire l’esecuzione dell’intervento chirurgico in condizioni ideali.
Al termine del protocollo riabilitativo è opportuno eseguire una visita di controllo per valutare il definitivo miglioramento delle condizioni del ginocchio e per le successive prescrizioni riabilitative o chirurgiche.

LA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
La rottura traumatica del Legamento Crociato Anteriore può essere isolata o associata a lesioni o a rotture di altre strutture della capsula meniscale o legamento.
Alcune di queste lesioni traumatiche possono cicatrizzarsi spontaneamente senza compromettere la funzione del ginocchio, mentre la rottura del LCA non ha alcuna possibilità di cicatrizzare.
Il legamento perderà quindi la sua funzione di stabilizzazione ed il ginocchio potrà essere più predisposto a subire traumi distorsivi (detti anche cedimenti), che risulteranno tanto più frequenti e probabili quanto più si pratica un’attività sportiva.
Talora le distorsioni potranno manifestarsi anche nella normale attività giornaliera per motivi banali. Talora, invece, la rottura del LCA potrà non dare alcun tipo di disturbo anche durante un’attività sportiva per complessi ed in parte sconosciuti meccanismi di compenso. Poiché le conseguenze di una rottura del LCA non sono prevedibili e possono essere variabili, anche la necessità di eseguire una “ricostruzione” dell LCA può variare in funzione di molteplici fattori, quali l’età, l’attività lavorativa e sportiva, le richieste funzionali.

L’INTERVENTO
L’intervento di ricostruzione del LCA non è mai un intervento da eseguire in urgenza.
Prima di procedere ad un intervento è necessario che siano presenti alcune condizioni quali:
– Un’articolazione del ginocchio compresa tra 0 e 90 gradi.
– Una completa estensione del ginocchio.
– Assenza di segni infiammatori del ginocchio.
Per la sostituzione del legamento è utilizzato un tendine, usualmente una porzione del tendine della rotula o, in alternativa, due tendini dei muscoli flessori (tendine del muscolo semitendinoso e muscolo gracile).
Il trapianto è fissato al femore ed alla tibia con due viti, che possono essere metalliche o di materiale a lento riassorbimento.
Le prospettive di un intervento di ricostruzione sono di restituire un grado di movimento pressoché completo, di recuperare la stabilità del ginocchio, sia statica che dinamica, compromessa con l’infortunio ed un precoce ritorno all’attività professionale e sportiva.

ARTROSI

La funzione più importante dell’uomo è il movimento. Responsabili per la mobilità sono muscoli ed articolazioni. Con il continuo aumento dell’aspettativa di vita nei paesi industrializzati, aumentano inevitabilmente le malattie degenerative delle articolazioni (artrosi). L’artrosi articolare inizia con la riduzione di spessore della cartilagine articolare. In uno stato più avanzato viene alterato l’osso articolare con una progressiva deformazione (artrosi deformante). Altro aspetto interessante nello studio dell’artrosi è quello legato allo sviluppo tecnologico della nostra società: difatti si assiste sempre di più ad un aumento di artrosi definite secondarie e cioè conseguenti ad un traumatismo. Infatti ognuno di noi fa uso direttamente o inderettamente di autoveicoli e/o motoveicoli (traumatologia stradale) ; sempre più frequente ci dedichiamo alla pratica di una o più attività sportive (traumatologia sportiva) in costante aumento sono pure i traumi accaduti in occasione di lavoro (traumatologia lavorativa) ecc. Abbiamo pertanto creato l’ASGroup con il preciso intendimento di migliorare la prevenzione e soprattutto la cura dell’artrosi, con l’applicazione di moderne tecniche chirurgiche. Le articolazioni più colpite dall’artrosi sono le anche, le ginocchia e le spalle. La malattia artrosica è caratterizzata da un continuo incremento del dolore articolare e da un aumento della limitazione della mobilità. Si può prevenire l’artrosi o l’accellerazione del processo degenerativo con misure preventive: aumento del movimento (passeggiate, nuoto, bicicletta) e riduzione del carico (peso). In casi di progressione del processo degenerativo sono indicate terapie conservative come fisioterapia cure termali, eventualmente iniezioni intra-articolari con farmaci anti-infiammatori o chondro-protettivi. Per i casi più avanzati con importanti limitazioni funzionali, esistono moderne tecniche chirurgiche attraverso la sostituzione dell’articolazione consumata con impianti artificiali (artroprotesi). Questi interventi garantiscono, dopo una breve fase di riabilitazione, una normale funzionalità senza alcun dolore.

ARTROSI: COME SI CURA

Nelle fasi iniziali ed intermedie la cura è conservativa Fasi iniziali:
– farmaci
– fisioterapia

Fasi intermedie:
– infiltrazioni intrarticolari
– fisioterapia
– infiltrazioni intramuscolari (cortisone, acido ialuronico, ACP)

Nelle fasi avanzate la terapia è esclusivamente chirurgica e prevede la sostituzione dei capi articolari con l’impianto di artroprotesi

ARTROSI: le protesi
Rappresentano delle articolazioni artificiali differenti tra loro per:

FORMA
– anatomiche
– non anatomiche

TIPO DI MATERIALE:
– titanio
– cromo, cobalto, ecc

MODALITA’ DI FISSAZIONE ALL’OSSO:
– fissazione biologica
– fissazione indiretta

Le protesi a fissazione biologica non hanno bisogno di alcun elemento chimico che agisca come collante (cemento) e grazie alla loro superficie sono in grado di integrarsi completamente nell’osso che le accoglie attraverso un contatto diretto tra osso e protesi. Queste protesi sono quelle che hanno una durata maggiore nel tempo. Le protesi a fissazione indiretta hanno invece bisogno di un elemento chimico che agisca come collante (cemento) tale da consentire la fissazione della protesi all’osso. Queste protesi sono contraddistinte da una superficie liscia o quasi (microporosa) e la loro durata, sicuramente minore a quella a fissazione biologica, è legata alla durata del collante stesso.

ARTROSI: La chirurgia
L’intervento chirurgico dura mediamente 45 minuti e viene condotto in anestesia epidurale, salvo casi eccezionali e decisi di volta in volta dall’anestesista. Non è più necessario l’uso di trasfusioni di sangue da donatore esterni, in quanto si utilizza sangue dello stesso paziente (autotrasfusione) o si pratica solo il recupero intra o post operatorio tramite filtri speciali monouso.
L’ASG ha adottato un sistema ultrasterile di protezione delle infezioni in sala operatoria importato dagli Stati Uniti d’America. costituito da caschi per la filtrazione dell’aria con rivestimento sterile, viene indossato dall’intera equipe operatoria (chirurghi e ferrista).Questo innovativo sistema consente di garantire un’assoluta sterilità del campo operatorio con la massima garanzia per il paziente. E’ universalmente riconosciuto che la respirazione genera un ‘intensa circolazione di germi normalmente presenti nelle vie aeree, fino ad oggi l’unica barriera di protezione era rappresentata dalle mascherine indossate dai chirurghi e dal personale medico e paramendico di sala operatoria. E’ stato dimostrato che il potere di filtrazione delle mascherine chirurgiche viene da numerosi fattori:

– tempo di utilizzo (il potere di filtrazione è inversamente proporzionale alla durata dell’intervento chirurgico)
– scorretta vestizione (un’allacciatura troppo lenta può far fuoriuscire il naso con la perdita totale della funzione di barriera) ecc.

Tutti questi rischi vengono totalmente annullati con l’ausilio di tale sistema.
Artrosi: la riabilitazione
Il giorno dopo l’intervento chirurgico il paziente viene vertilizzato (messo in piedi). Due giorni dopo l’intervento chirurgico il paziente comincia a muovere i primi passi aiutato da due bastoni canadesi. In terza-quarta giornata postoperatoria il paziente è in grado di salire e scendere le scale, sempre aiutato da due bastoni canadesi. Il programma riabilitativo continua poi con la fase di potenziamento muscolare, tale da consentire l’eliminazione dei due bastoni canadesi che avviene al massimo a tre mesi dall’intervento chirurgico.

PROTESI ALL’ANCA
L’artroprotesi totale di anca è una delle procedure di maggior successo in tutta la medicina. Ogni anno in Italia si effettuano più di 100.000 interventi di protesi all’anca con un numero crescente di nuovi materiali capaci di resistere efficacemente all’usura, anche nei pazienti giovani. E’ prevedibile che nel futuro si riscontri un vertiginoso incremento nel numero di procedure effettuate perchè l’età media della popolazione trattata è in diminuizione mentre l’aspettativa di vita
è in aumento. Presso il nostro reparto CESAR la chirurgia protesica dell’anca ha una lunga tradizione e tutti gli impianti vengono effettuati con una tecnica Mini-Invasiva che permette un recupero funzionale più
rapido con cicatrici minime. Le indicazioni più frequanti per una sostituzione totale dell’anca sono l’artrosi, l’artrite reumatoide, artrosi post-traumatica, la necrosi avascolare e gli esiti delle patologie dell’anca dell’infanzia.

PROTESI DEL GINOCCHIO
L’artroprotesi totale di ginocchio, negli ultimi 50 anni ha subito delle notevoli evoluzioni sia per quanto riguardo i materiali, sia per quanto riguarda la tecnica chirurgica. Attualmente presso il nostro centro CESAR, l’intervento ha una durata media di 45 minuti, con tecnica mininvasiva e con perdite ematiche controllate. L’intervento trova indicazione in tutti quei casi di artrosi primaria e secondaria, artrite reumatoide e in tutti quei casi nei quali la funzionalità e l’anatomia del ginocchio sono compromesse.